Миома матки. Эмболизация маточных артерий.

Определение.

Миома матки – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, возникающая у женщин репродуктивного возраста, которая образуется в результате разрастания элементов соединительной и мышечной ткани.

Миома матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Она обнаруживается у 15-20% женщин старше 30 лет и у почти 50% женщин после 40 лет. В гинекологической практике около 30% обращений составляют пациентки с миомой матки.


Классификация миомы матки.

  • По локализации:
    1. Субсерозный узел (растущий в брюшную полость);
    2. Интрамуральный узел (растущий в полость матки);
    3. Субмукозный узел (растущий в полость матки и деформирующий её);
    4. Интралигаментарный узел (если в процессе роста узел начинает расслаивать листки широкой маточной связки);
    5. Шеечный узел.(располагающийся в шейке матки)
  • По размеру:
    1. Маленький узел (до 2 см);
    2. Средний узел (2-6 см);
    3. Большой узел (более 6 см);
    4. Гигантский узел (матка более 20 нед. беременности).


Классификация миоматозных узлов. Схема.

Классификация миоматозных узлов по локализации.


Клиническая картина:

  1. Маточные кровотечения, обильные длительные менструации, анемизация больной;
  2. Боли внизу живота, нарушения мочеиспускания и дефекации;
  3. Бесплодие;
  4. Боли при половом акте.


Методы лечения.

Основным методом лечения миомы матки остается хирургический. Более того, основной операцией остается гистерэктомия (удаление матки), которая у большинства больных приводит не только к утрате репродуктивной функции, но и ряду нейроэндокринных и гормональных нарушений. При этом показания к хирургическому лечению возникают в возрасте примерно 45 лет, в период высокой социальной активности женщины. Поэтому очень важно более широко использовать органосохраняющие методы лечения.

К органосохраняющим методикам относятся гормонотерапия, консервативная миомэктомия и эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Гормонотерапия более эффективна в отношении небольших узлов. На её фоне основные симптомы миомы матки часто купируются. Вместе с тем, после её отмены у 67% пациенток начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения их питания. В то же время длительная гормонотерапия сопряжена с риском возникновения ряда системных осложнений, таких как ложная менопауза, нейровегетативные расстройства, психоэмоциональные нарушения, остеопороз.

Консервативная миомэктомия позволяет сохранить репродуктивную функцию, но также не лишена недостатков. Основные из них:

  1. Риск, связанный с открытым хирургическим вмешательством (риск кровопотери, анестезиологических, тромбоэмболических осложнений);
  2. Частое развитие спаек, влияющих на детородную функцию;
  3. Риск разрыва матки при последующих беременностях;
  4. Не всегда достаточная радикальность операции, которая обусловлена различной локализацией узлов, множественностью поражения и ограничениями, присущими выбранному методу миомэктомии. Рецидивы миомы матки случаются у 25-30% женщин.

Наличие у гормонотерапии и консервативной миомэктомии вышеперечисленных недостатков привело к поиску других методов малоинвазивного и органосохраняющего лечения миомы матки. Таким методом стала эмболизация маточных артерий.


История.

Впервые ЭМА была выполнена J. Oliver в 1979 году с целью остановки послеоперационных и послеродовых кровотечений. После этого французский гинеколог Jacques Ravina в 1991 году начал применять ЭМА как метод предоперационной подготовки перед удалением матки. Однако, вскоре, во время контрольных ультразвуковых исследований, он отметил резкое уменьшение размеров миоматозных узлов, и купирование связанных с миомой матки симптомов. После этого началось стремительное внедрение ЭМА в практику.


Эмболизация маточных артерий. Преимущества метода.

В настоящее время ЭМА является единственным методом лечения миомы матки сочетающем в себе малоинвазивность, радикальность, достаточную универсальность и безопасность, сохранение репродуктивной функции.

  1. Органосохраняющее вмешательство, не влекущее за собой развитие нейроэндокринных и гормональных нарушений;
  2. Сохранение репродуктивной функции;
  3. Эффективность в отношении симптомов миомы матки в 90-95% случаев;
  4. Радикальное воздействие на все узлы при множественном поражении;
  5. Отсутствие общей анестезии и связанных с ней осложнений;
  6. Малая травматичность, отсутствие интраоперационной кровопотери;
  7. Хороший косметический эффект;
  8. Короткие сроки реабилитации;
  9. Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде.


Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

  1. Активный инфекционный процесс;
  2. Злокачественные новообразования;
  3. Беременность;
  4. Наличие субсерозных узлов на ножке из-за опасности их некротизации после ЭМА, отторжения в брюшную полость и развития перитонита (не считается противопоказанием, если ЭМА является этапом предоперационной подготовки перед миомэктомией);
  5. Общие противопоказания к ангиографии:
  1. Известная выраженная аллергия на контрастные препараты;
  2. Тяжелая почечная недостаточность;
  3. Некорригируемые коагулопатии.


Описание метода.

Под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу пунктируют (прокалывают) сосуд на бедре. Через иглу в сосуд вводится специальный катетер (1.5 мм в диаметре). Затем избирательно катетеризируются маточные артерии с обеих сторон с последующим введением эмболизационного препарата в них до тех пор, пока сосуды, питающие миоматозные узлы, не заблокируются. Это вызывает ишемию узлов и, в конечном итоге, приводит к их уменьшению и исчезновению клинических проявлений.


Введение эмболизационного препарата через катетер, в сосуды миоматозного узла. Введение эмболизационного препарата через катетер, в сосуды миоматозного узла.

Введение эмболизационного препарата через катетер, в сосуды миоматозного узла.

Ангиограмма до эмболизации. Контрастирует миоматозный узел. Ангиограмма после эмболизации. Миоматозный узел не контрастирует.

До эмболизации.
Контрастирует миоматозный узел.

После эмболизации.
Миоматозный узел не контрастирует.

Эмболизация маточных артерий.

Уменьшение миоматозных узлов после эмболизации.

В большинстве случаев после эмболизации миоматозные узлы значительно уменьшаются.


Послеоперационный период.

Практически сразу после ЭМА у пациенток развивается постэмболизационный синдром. Основное проявление этого синдрома - боль в нижних отделах живота, наиболее сильная в первые 6-12 часов. Кроме появления боли возможны: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные вагинальные выделения темного цвета, слабость, тошнота. У большинства пациенток постэмболизационый синдром носит легкий характер и проходит через 1 сутки после операции. С целью уменьшения его проявлений всем женщинам после операции назначают сильные обезболивающие препараты, инфузионную терапию.


Осложнения.

По данным литературы риск осложнений после ЭМА почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Из осложнений выделяют:

  1. Аллергические реакции;
  2. Местные осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, катетеризацией маточных артерий;
  3. Аменорея (прекращение месячных) - у 2,6% пациенток (чаще у женщин старше 50 лет, уже выполнивших свою репродуктивную функцию).


Результаты.

  1. У 97% больных с преобладанием симптомов маточных кровотечений и хронической анемии наблюдается уменьшение продолжительности и обильности менструаций за 1-2 цикла, следствием чего является исчезновение анемии.
  2. В 95% случаев происходит необратимое уменьшение размеров узлов в первые 3-6 месяцев, что у больных с преобладанием симптомов сдавления (тяжесть, боли внизу живота, нарушение мочеиспускания) приводит, как правило, к исчезновению клиники.
  3. Многие женщины, страдавшие от бесплодия, связанного с миомой матки, рождают здоровых детей после ЭМА (беременность возможна примерно через 2 года).
  4. Исчезновение болезненности при половом акте у большинства пациенток.
  5. В ряде случаев субмукозно расположенные (т.е. расположенные в полости матки) узлы отделяются и «рождаются» естественным путем – экспульсия миомы.


Опыт применения ЭМА в нашем отделении.

  • Мы обладаем самым большим опытом эндоваскулярного лечения миомы матки в Нижегородской области.
  • Эмболизация маточных артерий выполняется в нашем отделении уже почти 10 лет.
  • За это время мы помогли нескольким сотням пациенток.


Препараты для эмболизации.

На данный момент существует множество препаратов для эмболизации. Самый простой и дешевый из них - поливинилалкоголь (ПВА). К сожалению он не лишен недостатков. Мы используем препарат Embosphere компании Biosphere Medical (США, Франция). Выбор данного препарата обусловлен рядом преимуществ, дающих оптимальные результаты:

  1. Точно калиброванный размер частиц. В отличии от ПВА частицы Embosphere имеют правильную сферическую форму. Что обеспечивает точность выбора необходимого размера частиц и способствует более дистальному их проникновению;
  2. Отсутствие агрегации частиц. Частицы имеют гидрофильную поверхность и сферическую форму , что препятствует их слипанию при прохождении через катетер или сосуд. При использовании ПВА всегда существует опасность, что катетер "забьется" и придется вновь катетеризировать артерию новым катетером;
  3. Способность частиц сжиматься при прохождении через катетеры небольшого диаметра;
  4. Частицы изготавливаются из нерезорбируемого материала, что обеспечивает полную и постоянную окклюзию.


Biosphere Medical Embosphere


Заключение.

Эмболизация маточных артерий является эффективным методом лечения миомы матки, сочетающим в себе малоинвазивность, радикальность, достаточную универсальность, нулевую летальность, малое количество осложнений и обеспечивающим сохранение репродуктивной функции.

Назад

Мы в Контакте
Мы на FaceBook
Мы в Google Plus
Следуйте за нами в Твиттере
Наш канал на Youtube
Мы в FriendFeed