Эндоваскулярная хирургия: ангиография, стентирование, эмболизация сосудов при сужениях и аневризмах.

Миома матки. Эмболизация маточных артерий.

Определение.

Миома матки – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, возникающая у женщин репродуктивного возраста, которая образуется в результате разрастания элементов соединительной и мышечной ткани.

Миома матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Она обнаруживается у 15-20% женщин старше 30 лет и у почти 50% женщин после 40 лет. В гинекологической практике около 30% обращений составляют пациентки с миомой матки.

Классификация миомы матки.

• По локализации:
  1. Субсерозный узел (растущий в брюшную полость);
  2. Интрамуральный узел (растущий в полость матки);
  3. Субмукозный узел (растущий в полость матки и деформирующий её);
  4. Интралигаментарный узел (если в процессе роста узел начинает расслаивать листки широкой маточной связки);
  5. Шеечный узел.(располагающийся в шейке матки)
• По размеру:
  1. Маленький узел (до 2 см);
  2. Средний узел (2-6 см);
  3. Большой узел (более 6 см);
  4. Гигантский узел (матка более 20 нед. беременности).

Классификация миоматозных узлов по локализации.

Клиническая картина:

1. Маточные кровотечения, обильные длительные менструации, анемизация больной;
2. Боли внизу живота, нарушения мочеиспускания и дефекации;
3. Бесплодие;
4. Боли при половом акте.

Методы лечения.

Основным методом лечения миомы матки остается хирургический. Более того, основной операцией остается гистерэктомия (удаление матки), которая у большинства больных приводит не только к утрате репродуктивной функции, но и ряду нейроэндокринных и гормональных нарушений. При этом показания к хирургическому лечению возникают в возрасте примерно 45 лет, в период высокой социальной активности женщины. Поэтому очень важно более широко использовать органосохраняющие методы лечения.

К органосохраняющим методикам относятся гормонотерапия, консервативная миомэктомия и эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Гормонотерапия более эффективна в отношении небольших узлов. На её фоне основные симптомы миомы матки часто купируются. Вместе с тем, после её отмены у 67% пациенток начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения их питания. В то же время длительная гормонотерапия сопряжена с риском возникновения ряда системных осложнений, таких как ложная менопауза, нейровегетативные расстройства, психоэмоциональные нарушения, остеопороз.

Консервативная миомэктомия позволяет сохранить репродуктивную функцию, но также не лишена недостатков. Основные из них:

1. Риск, связанный с открытым хирургическим вмешательством (риск кровопотери, анестезиологических, тромбоэмболических осложнений);
2. Частое развитие спаек, влияющих на детородную функцию;
3. Риск разрыва матки при последующих беременностях;
4. Не всегда достаточная радикальность операции, которая обусловлена различной локализацией узлов, множественностью поражения и ограничениями, присущими выбранному методу миомэктомии. Рецидивы миомы матки случаются у 25-30% женщин.

Наличие у гормонотерапии и консервативной миомэктомии вышеперечисленных недостатков привело к поиску других методов малоинвазивного и органосохраняющего лечения миомы матки. Таким методом стала эмболизация маточных артерий.

История.

Впервые ЭМА была выполнена J. Oliver в 1979 году с целью остановки послеоперационных и послеродовых кровотечений. После этого французский гинеколог Jacques Ravina в 1991 году начал применять ЭМА как метод предоперационной подготовки перед удалением матки. Однако, вскоре, во время контрольных ультразвуковых исследований, он отметил резкое уменьшение размеров миоматозных узлов, и купирование связанных с миомой матки симптомов. После этого началось стремительное внедрение ЭМА в практику.

Эмболизация маточных артерий. Преимущества метода.

В настоящее время ЭМА является единственным методом лечения миомы матки сочетающем в себе малоинвазивность, радикальность, достаточную универсальность и безопасность, сохранение репродуктивной функции.

1. Органосохраняющее вмешательство, не влекущее за собой развитие нейроэндокринных и гормональных нарушений;
2. Сохранение репродуктивной функции;
3. Эффективность в отношении симптомов миомы матки в 90-95% случаев;
4. Радикальное воздействие на все узлы при множественном поражении;
5. Отсутствие общей анестезии и связанных с ней осложнений;
6. Малая травматичность, отсутствие интраоперационной кровопотери;
7. Хороший косметический эффект;
8. Короткие сроки реабилитации;
9. Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде.

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

1. Активный инфекционный процесс;
2. Злокачественные новообразования;
3. Беременность;
4. Наличие субсерозных узлов на ножке из-за опасности их некротизации после ЭМА, отторжения в брюшную полость и развития перитонита (не считается противопоказанием, если ЭМА является этапом предоперационной подготовки перед миомэктомией);
5. Общие противопоказания к ангиографии:

Описание метода.

Под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу пунктируют (прокалывают) сосуд на бедре. Через иглу в сосуд вводится специальный катетер (1.5 мм в диаметре). Затем избирательно катетеризируются маточные артерии с обеих сторон с последующим введением эмболизационного препарата в них до тех пор, пока сосуды, питающие миоматозные узлы, не заблокируются. Это вызывает ишемию узлов и, в конечном итоге, приводит к их уменьшению и исчезновению клинических проявлений.

Введение эмболизационного препарата через катетер, в сосуды миоматозного узла.
До эмболизации. Контрастирует миоматозный узел.	После эмболизации. Миоматозный узел не контрастирует.
Эмболизация маточных артерий.
В большинстве случаев после эмболизации миоматозные узлы значительно уменьшаются.

Послеоперационный период.

Практически сразу после ЭМА у пациенток развивается постэмболизационный синдром. Основное проявление этого синдрома - боль в нижних отделах живота, наиболее сильная в первые 6-12 часов. Кроме появления боли возможны: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные вагинальные выделения темного цвета, слабость, тошнота. У большинства пациенток постэмболизационый синдром носит легкий характер и проходит через 1 сутки после операции. С целью уменьшения его проявлений всем женщинам после операции назначают сильные обезболивающие препараты, инфузионную терапию.

Осложнения.

По данным литературы риск осложнений после ЭМА почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Из осложнений выделяют:

1. Аллергические реакции;
2. Местные осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, катетеризацией маточных артерий;
3. Аменорея (прекращение месячных) - у 2,6% пациенток (чаще у женщин старше 50 лет, уже выполнивших свою репродуктивную функцию).

Результаты.

1. У 97% больных с преобладанием симптомов маточных кровотечений и хронической анемии наблюдается уменьшение продолжительности и обильности менструаций за 1-2 цикла, следствием чего является исчезновение анемии.
2. В 95% случаев происходит необратимое уменьшение размеров узлов в первые 3-6 месяцев, что у больных с преобладанием симптомов сдавления (тяжесть, боли внизу живота, нарушение мочеиспускания) приводит, как правило, к исчезновению клиники.
3. Многие женщины, страдавшие от бесплодия, связанного с миомой матки, рождают здоровых детей после ЭМА (беременность возможна примерно через 2 года).
4. Исчезновение болезненности при половом акте у большинства пациенток.
5. В ряде случаев субмукозно расположенные (т.е. расположенные в полости матки) узлы отделяются и «рождаются» естественным путем – экспульсия миомы.

Опыт применения ЭМА в нашем отделении.

• Мы обладаем самым большим опытом эндоваскулярного лечения миомы матки в Нижегородской области.
• Эмболизация маточных артерий выполняется в нашем отделении уже почти 10 лет.
• За это время мы помогли нескольким сотням пациенток.

Препараты для эмболизации.

На данный момент существует множество препаратов для эмболизации. Самый простой и дешевый из них - поливинилалкоголь (ПВА). К сожалению он не лишен недостатков. Мы используем препарат Embosphere компании Biosphere Medical (США, Франция). Выбор данного препарата обусловлен рядом преимуществ, дающих оптимальные результаты:

1. Точно калиброванный размер частиц. В отличии от ПВА частицы Embosphere имеют правильную сферическую форму. Что обеспечивает точность выбора необходимого размера частиц и способствует более дистальному их проникновению;
2. Отсутствие агрегации частиц. Частицы имеют гидрофильную поверхность и сферическую форму , что препятствует их слипанию при прохождении через катетер или сосуд. При использовании ПВА всегда существует опасность, что катетер "забьется" и придется вновь катетеризировать артерию новым катетером;
3. Способность частиц сжиматься при прохождении через катетеры небольшого диаметра;
4. Частицы изготавливаются из нерезорбируемого материала, что обеспечивает полную и постоянную окклюзию.

Заключение.

Эмболизация маточных артерий является эффективным методом лечения миомы матки, сочетающим в себе малоинвазивность, радикальность, достаточную универсальность, нулевую летальность, малое количество осложнений и обеспечивающим сохранение репродуктивной функции.

Назад